EXAMEN DE ANO Y RECTO

Examen de Ano y Recto

Posiciones

    El ano y el recto pueden examinarse con el paciente en diversas posiciones.

    Decúbito lateral izquierdo prono (posición de Sims). Es la posición ideal para el estudio de la piel perianal  y región pilonidal, y para palpación del conducto anal y parte baja del recto. También de aconseja para proctosigmosdocopía y anoscopía.

    Litotomía. Suele emplearse para el examen físico sistemático. Se considera la mejor para palpar la parte alta del recto, el fondo de saco de Douglas, la pelvis, la próstata y las vesículas seminales.

   Genupectoral. Es de elección para proctosigmosdocopía, que puede efectuarse muy profunda sin insuflación de aire.

   En cuclillas. Si hay antecedentes sospechosos de prolapso rectal y no puede demostrarse la lesion, suele manifestarse en esta posición.

 Anatomía

    El conducto anales una estructura tubular de unos tres centímetros de longitud que se extiende desde la piel de las nalgas hasta la mucosa del recto. Está revestido del epitelio plano estratificado que recubre la piel en su extremo externo. La unión se identifica por la presencia de pigmento y pelo en la piel. El extremo interno del conducto está  revestido de epitelio de transición, que se continúa con el epitelio cilíndrico del recto a nivel de la “línea pectínea o línea pectinada”.  La presencia de pequeños prolongaciones a modo de columnas del epitelio anal que se extienden hacia arriba siguiendo los pliegues longitudinales de la mucosa rectal da aspecto de cierra o de peine a la unión anorectal. Estas proyecciones del epitelio anal son las papilas anales, frecuentemente unidas por pliegues transversales; la criptas anales o criptas de Morgagni se hallan situadas por detrás de los pliegues.

Papila hipertrofiada

   Una papila hipertrofiada puede palparse como estructura polipoide situada en  en el extremo superior del conducto anal. Muchas veces describen como un erróneamente como hemorroides internas trombosadas o como polipos. Un polipo rectal verdadero se origina de la mucosa por encima del conducto anal

Prolapso rectal

   La procidencia o prolapso rectal ocurre cuando el tejido que recubre el recto se cae o sobresale a través de la abertura anal.

Causas, incidencia y factores de riesgo

   El prolapso rectal ocurre de manera predominante en los niños menores de 6 años y en los ancianos, y se asocia generalmente con las siguientes afecciones:

• Estreñimiento
• Fibrosis quística
• Desnutrición y malabsorción (como en la celiaquía)
• Oxiuriasis (enterobiasis)
• Lesión previa en el ano o en el área pélvica
• Triquinosis (tricuriasis)

Síntomas

El síntoma principal es una masa rojiza que sobresale desde la abertura anal, especialmente después de una deposición. El revestimiento del tejido rectal puede ser visible y puede sangrar ligeramente

Signos y exámenes

   El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede incluir un tacto rectal. Asimismo, se harán exámenes para determinar la causa subyacente.

SENO PILONIDAL

   Es una lesión localizada en el área presacra, a nivel del pliegue entre los glúteos. El término pilonidal técnicamente significa “nido de pelos” y ello se debe a que al resecar estos quistes se encuentra un “nido de pelos” en su interior.

   Aún existe cierta controversia en torno a su origen. Algunos opinan que su origen es congénito y que se deben a inclusiones de tejido embrionario que forman  el quiste y otros opinan que su origen es adquirido como consecuencia de la introducción de un pelo de la zona interglutea que originaria una foliculitis y pondría en marcha el proceso de formación del seno pilonidal 

¿Qué síntomas producen?

Generalmente se presenta en varones jóvenes con abundante vello, siendo la obesidad otro factor de riesgo.

¿Cómo se diagnostican? 

Existen dos formas de manifestación clínica: 

Aguda:

• Masa  dolorosa en la zona descrita junto con fiebre y malestar. En ocasiones esta masa  se puede abrir espontáneamente drenando  gran cantidad de pus y mejorando los síntomas. El tratamiento consiste en el drenaje de la masa que habitualmente se realiza con anestesia local, precisando curas diarias durante 15-20 días. Una vez cicatrizado, el paciente presenta con frecuencia  la forma crónica de la enfermedad.

Crónica:

• Como consecuencia de lo anterior o bien sin necesidad de pasar por el proceso agudo, el paciente presenta uno o varios orificios a nivel del pliegue intergluteo según el tiempo de evolución. Otras veces puede estar totalmente asintomático, aunque lo habitual es que presente molestias en la zona y episodios de agudización que ocasionan una extensión del seno pilonidal.  El tratamiento mas habitual se realiza con anestesia local, realizando  extirpación del seno y el cierre de la herida, sin necesidad de ingreso hospitalario, precisando reposo los primeros días de la cirugía. En ocasiones, si el seno pilonidal es grande puede necesitar cirugía mas compleja con anestesia locoregional.

¿Cómo se tratan?

  De no realizarse la cirugía en muchos casos se produce una recurrencia de la infección con todas las molestias derivadas de ella .

Absceso perirrectal

Resulta evidente en forma de hinchazon dolorosa junto al conducto anal. Suele haber los signos de la inflamación.

Absceso isquiorrectal

  El proceso inflamatorio e menos obvio en caso de absceso perirrectal. Por inspeccion solo se puede descubrir una ligera hinchazon . La palpacion mostrara dolor a la  presion por fuera del rectopor fuera del recto, y el tacto rectal revelara una masa dolorosa que hace prominencia contra la pared lateral. Aparecen los signos corrientes de la inflamación intensa.

Absceso por encima de los elevadores

   Por palpacion externa quiza no se observa ningun signo de la inflamación , pero el tacto revelara una hinchazon dolorosa y pastosa que hace prominencia en la pared lateral del recto.

Estenosis anal

  La estenosis anal es un estrechamiento del conducto anal. Este caso puede desarrollarse en forma gradual luego de la cirugía anorectal, en general luego de una hemorroidectomía radical. En la era moderna los cirujanos modificaron su técnica quirúrgica para prevenir este problema. Otras causas son la fisura anal crónica, enfermedad inflamatoria intestinal (sobre todo la de Crhon), cáncer irradiación, enfermedad diarreica crónica, uso habitual de laxantes e infecciones.

Tratamiento:

 depende del grado y de la presencia de otros síntomas.

           Estenosis Leve: en esta forma es posible introducir el dedo examinador a través de la estenosis. Los pacientes deben cumplir una dieta rica en fibras y recibir agentes formadores de masa que produzcan materia fecal que pueda pasar con mayor facilidad. Además, las deposiciones voluminosas provocan una dilatación natural. El paciente puede provocar una dilatación gradual  él mismo mediante un dilatador medicinal comercial o una vela blanda suave y obtener mejorías.

           Estenosis moderada: Es necesario hacer más fuerza para introducir el dedo índice. Los pacientes pueden responder a los cambios en la dieta y a las dilataciones graduales. Es probable que la dilatación inicial deba efectuarse con anestesia. Si la mejora no es suficiente  debe realizarse cirugía. La liberación de la estenosis o la esfinterectomía pueden ser suficientes. No obstante, algunos pacientes pueden necesitar un colgajo. 

           Estenosis severa: En esta ni siquiera es posible introducir la punta del quinto dedo del conducto anal. Hay pérdida de anodermo, es preciso realizar una intervención quirúrgica  para proveer al conducto anal de tejido sano y compensar esta pérdida. La realización de varios colgajos de avance es exitosa.

    La hipertrofia de una papila anal produce una lesión polipoide que muchas veces se confunde con una hemorroide interna o un pólipo rectal. Las criptas anales constituyen el origen del 95% de todas las fístulas anales.

Las hemorroides externas se hallan en posición en posición distal en relación a la línea pectínea, recubiertas de piel o epitelio plano del conducto anal.

Las hemorroides internas se originan por encima de la línea pectínea y están cubiertas de epitelio cilíndrico, rojo húmedo, del recto.

Inspección

    Hay que separar las nalgas. La piel perianal está pigmentada y es mas gruesa que la piel vecinas de las nalgas. Muchas veces forma pliegues irregulares grueso que se irradian hacia afuera,  desde el centro del ano hasta la piel vecina. Estos pliegues desaparecen rápidamente al separa las nalgas, han de estar limpios, sin detritus ni materia.

    Búsquese la presencia de excoriaciones y lesiones de rascado si hay prurito anal, y la presencia de excresencias verrugosas o apéndices hemorroidales externos.

    Obsérvese la zona pilonidal en busca de fistulas, hoyuelos o signos de inflamación aguda o crónica. 

    Se indica al paciente que haga esfuerzos (como para defecar) y con ligera tracción de la piel puede demostrarse el prolapso del recto o la presencia de hemorroides internas o pólipos.

Palpación

    Hay que palpar la zona pilonidal y las fosas isquiorectales buscando induración o edema antes de examinar el conducto anal. Debe sospecharse la presencia de una fisura muy dolorosa si despierta mucha molestia una presión cuidadosa ejercida contra el borde posterior del conducto anal sin introducir el dedo en él.

    Al introducir el dedo bien lubricado en el conducto anal, lo primero que se percibe es la resistencia normal de la porción superficial del esfínter externo. Este se relajara por presión cuidadosa ejercida con la superficie palmar del dedo. La relajación se facilita pidiendo al paciente que haga un poco de esfuerzo. Si el esfínter no se relaja y la presión produce dolor intenso, indica presencia de una estenosis dolorosa o de una inflamación aguda del conducto anal. En estas circunstancia intentar proseguir el examen causara un dolor innecesario y no proporcionara dato alguno al examinador.

    Después de una ligera resistencia, el musculo normal se relaja y el dedo puede penetrar en el conducto anal ejerciendo ligero movimiento de rotación. El dedo debe efectuar este movimiento para percibir el revestimiento liso del ano antes de explorar el recto.

    Próstata y vesículas seminales. 
  El examen cuidadoso de la próstata constituye parte esencial de la exploración rectal en el varón. Hay que tener una clara noción de la superficie normal de la glándula para reconocer  las posibles anomalías. Los lóbulos posteriores están divididos por un surco medio y limitados lateralmente por surcos laterales.  La unión de la uretra membranosa con la próstata puede identificarse como una depresión blanda inmediatamente por debajo del extremo inferior del surco medio. Las glándulas de Cowper se hallan a cada lado de esta depresión.  Las vesículas seminales están situadas inmediatamente por encima y por fuera de los lóbulos prostáticos. De ordinario no pueden percibirse a menos que estén llenas de líquido seminal, en cuyo caso dan impresión de un engrosamiento blando, pastoso, indoloro y mal definido a cada lado por encima de la próstata.

    En un examen sistemático es necesario: i) identificar y palpar el surco medio; 2) identificar y palpar los surcos laterales; 3) percibir la superficie de cada lóbulo y buscar irregularidades o nódulos;  4) comprobar la consistencia normal de la glándula; 5) percibir las vesículas seminales; 6) palpar la región de la uretra membranosa.