Paciente consciente, orientado, eupneico, afebril,
hidratado, que luce en condiciones estables.
Piel. Normo coloreada con presencia de
cicatriz en la región frontal, normo térmica, seca, normo hídrica, lisa de
turgencia, elasticidad, grosos y movilidad
normales, con presencia demasa
de consistencia tensa en región frontal izquierda.
Cabeza. Normo céfalo,pelo bien implantado sin lesiones.
Ojos. Simétricos,cejas sin alopecias, parpados cierran y abren completetamente, sin caidas ni retraso, pestañas curvas hacia afuera, sin alopecia,sin protrusionde los globos oclares, conjuntivas rosadas, iris de forma redonda de color marron, pupilas isocoricas y reactivas a la luz.
Oidos. Simetricos, pabellón auricular
bien implantado, signo de trago negativo, región mastoidea no dolorosa a la palpación,
conducto auditivo externo permeable, sin salida de secreciones.
Nariz. Tabique nasal central, coanas
permeables, sin masa y sin salida de secreciones. Senos frontales y maxilares
sin dolor a la palpación.
Boca. Labios simétricos, mucosa oral
hidratada, lengua normo coloreada, normo glosa, húmeda, con presencia de
papilas gustativas. Sin ausencia de piezas dentales, presencia de caries en el
tercer molar inferior izquierdo, lengua enceborrada, úvula central, amígdalas eutróficas,
parótidas no palpables.
Cuello. Central, móvil, tiroides de
consistencia elástica, no aumentado de tamaño, no doloroso a la palpación,
ganglios linfáticos no visibles ni palpables, sin regurgitación yugular ni
reflujo hepatoyugular.
La cabeza y
el cuello pueden examinarse con el paciente acostado o sentado. Es esencial una buena luz, de
preferencia la clara del día, ya que la ictericia queda enmascarada por la luz
artificial. Hay que exponer completamente
cuello y hombros. El examinador pasa de delante hacia atrás del paciente
para facilitar la inspección y palpación.
Piel
Lesiones
manifiestas pueden para inadvertidas a menos que ele examinador deliberadamente
observe cada centímetro de cara, cuello, oídos, manchas de cualquier tipo, las
cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telangiectasica
producida por radioterapia.
Cuero cabelludo y pelo
Deben
registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. No es necesario
inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo, pero puede apreciarse a nivel
de la implantación de los pelos y separando estos durante la palpación. Hay que
palpar sistemáticamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos
de ambas manos aplicados
sobre toda la bóveda craneal. Pregúntese al paciente si tiene algunas pequeñas
masas o nódulos o cicatrices en su cuero cabelludo, a veces pequeños lobanillos
o tumores escapan a la atención del examinador aunque el paciente lo conozca
muy bien.
Ojos
Obsérvese los
siguientes datos: estado de cejas, forma de los ojos,
dimensiones e irregularidades de las pupilas, posición del globo acular y
estado de la esclerótica y conjuntiva.
Examínense
los movimientos extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia delante y
atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.
Búsquense en particular los movimientos bruscos, incapacidad para la
convergencia, la caída de los papados o movimientos asincrónicos de uno o ambos
ojos. Determine la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación.
Vigílense
con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzada, las pupilas
puntiformes de la intoxicación por morfina y la ligera asimetría que se observa
en casos de tumores retroorbitarios o maxilares.
La
ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la piel, si
se efectúa el examen con la luz del día. La inflamación de esclerótica y
conjuntiva suele ser manifiesta. La conjuntiva del parpado inferior se expone
desviando hacia abajo los tejidos laxos
de la cara inmediatamente por debajo del ojo.
Ahora
se procede al examen oftalmoscópico, el cual es muy importante en cuanto lo
referente a enfermedades arteriales y aumento de presión intracraneal.
Oídos
El
oído externo se explora como parte del examen general de la piel de la cabeza y cuello.
La
audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice
juntas muy cerca de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido
audible por el paciente constituye una guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el oído
normal puede percibir el menor movimiento de los dedos. Luego se examinan con
el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos.
Algunas lesiones de la
piel
Muchas
lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuello,
por eso es apropiado considerar algunas características físicas que tienen
importancia diagnostica.
Nevo pigmentado
Hay muchas
variedades con las que debemos familiarizarnos
aunque sus manifestaciones clínicas no sean siempre características.
Nevo intradérmico: Es el lugar común y prácticamente en
todos los pacientes se encuentran algunos. Su nombre se deriva de del hecho de
que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de
la lesión varia, desde una macula aplanada, pálida, parda o rosa, hasta u8na
carnosidad, papila verrugosa parda oscura.
Comúnmente
tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia casi
siempre indica nevo intradérmico y benignidad.
Nevo de unión
Es una lesión
epidérmica mas que dérmica, y su nombre se deriva del aspecto histológico de
las células en la unión de la epidermis con la dermis. Se presenta como una
macula ligeramente elevada, lisa sin pelo, de color pardo, a oscuro.
Nevo azul o mancha mongólica
Es una lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurógeno
que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, aplanada,
ligeramente levantada, de color pardo a
oscuro o azul gris. Aparece comúnmente en nalgas, cara, dorso de las manos o
pies.
Melanoma juvenil
No
tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso. Rara vez se ulcera. En
general no dan metástasis y se considera benigna.
Melanoma maligno
Es
frecuente que el primer signo de
melanoma maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier cambio
en el tamaño, ulceración, hemorragia, irritación o profundización de la pigmentación
debe considerarse como sigo potencial de malignidad en un nevo.
Melanoma lentigo
Es una lesión
de diseminación superficial que suele ser mucho mayor que el melanoma de diseminación
superficial. Su color predominante es negro, sin el color rosado, blanco
azulado de la diseminación superficial.
Papiloma pigmentado
Suelen
aparecer después de los 40 años de edad , pero aumentan lentamente de volumen,
constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finalmente
arrugada. Son únicos o aparecen en grupos en cara, cuello y tronco.
Quiste sebáceo
Suele
aparecer en el cuero cabelludo por detrás
de las orejas, y en cara y cuello
constituyendo un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.
Cáncer metastasico
Esa frecuente la aparición de nódulos de cáncer
en el cuero cabelludo y en el cuello. Las lesiones pueden parecerse a los
quistes epiteliales. Mientras no se demuestre lo contrario cuando un lobanillo
aparece bruscamente en la piel del cráneo o del cuello de una persona que se
sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastasica.
Queratosis senil
Las
personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones
escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. A
principio estas lesiones parecen simples pecas, pero más tarde aparecen excrecencias verrugosas de
color pardo, estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda que rápidamente
se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.
Queratosis seborreica
Se trata
de una lesión precancerosa que parece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco
recubiertos de escamas grasosas y húmedas.
Si hay aumento progresivo de volumen, la lesión puede representar la primera
etapa de un carcinoma.
Cancer epidermoide
El cáncer
cutáneo aparece con frecuencia en
cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio, constituye un pequeño
engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.
Pronto se ulcera. Más tarde constituye una ulceración dura, excavada, con base necrótica,
con base necrótica que produce exudación considerable.
Carcinoma de células basales
Esta lesión
suele aparecer alrededor de los ojos y nariz, Al principio parce un granito de
color gris perlino. Cuando aumen6a tiene un borde firme elevado, que se
extiende mas alla de la zona de ulceración.
La lesión más
importante de la cavidad bucal, que debe pasar inadvertida en un examen
sistemático, es el cáncer. Puede producirse en cualquier zona de la boca, pero
generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas
circunvalares. Sus lugares de elección son los lados y la superficie inferior
de la lengua, su base, el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa
bucal. Cualquier ulceración debe sospechar el cáncer, mientras no se demuestre
lo contrario por biopsia o por un breve periodo de observación cuidadosa.
Cáncer de lengua.
El cáncer de
lengua es tal vez el tumor maligno que más altera la calidad de vida del
paciente. Por ser la lengua un órgano muy inervado, cuando el tumor crece
produce dolores muy intensos, al punto de no poder tragar ni la propia saliva,
la que se escurre por las comisuras. Además de no poder alimentarse, el dolor
hace insoportable la deglución, lo mismo que el habla. Posteriormente se
presentan infecciones, debido al medio séptico de la boca, lo cual, además de
la gran dificultad que hay para hacer una adecuada higiene oral, conllevan un
mal olor insoportable, no sólo para el mismo paciente, sino para las personas a
su alrededor.
El sitio en
que con mayor frecuencia se presenta el cáncer de lengua es en los dos tercios
anteriores, seguido por el borde lateral del tercio medio. Los siguientes en
frecuencia son los de la base y por último los situados por debajo de la punta
de la lengua.
Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua
son, casi siempre, de tipo escamocelular bien diferenciados.
Son menos frecuentes los mal
diferenciados de células transicionales, pero cuando se presentan son de peor
pronóstico y desarrollan metástasis más rápidamente
La diseminación linfática se realiza principalmente a los ganglios
digástricos y submaxilares, aunque pueden saltar estaciones ganglionares dando
metástasis en el tercio medio yugular. Entre el 25% y 35% de los pacientes se
presentan a la consulta con ganglios clínicamente positivos y 5% son
bilaterales.
La
estatificación generalmente es reconocida como un factor fundamental en el
pronóstico de los pacientes. En el caso de los carcinomas de lengua esto es
realmente importante ya que los T4 tienen un pronóstico pésimo y el tratamiento
es, casi siempre, muy mutilante llegándose con frecuencia a glosectomía total
con el consiguiente deterioro de la calidad de vida para el paciente.
Los
carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que
los de la lengua. Son, prácticamente todos, escamocelulares y
queratinizados.
Clínicamente,
se presentan inicialmente como una pequeña úlcera limpia, de base áspera, de
bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia pequeña
invasión subyacente y posteriormente la induración se hace profunda, dentro de
la lengua o el piso de la boca.
Otro tipo
clínico es el papilomatoso o
proliférativo. Es histológicamente menos diferenciado. Se presenta
generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el piso de la boca. Tiene marcada hiperqueratinización, invade tardíamente
los músculos y los linfáticos; el pronóstico es mejor que en los tipos
anteriores.
El tipo infiltrante presenta
histológicamente menos diferenciación, crece más rápidamente, produce invasión
linfática y por lo tanto metástasis cervicales más tempranas. El carcinoma no
ulcerado es el menos frecuente; casi siempre se presenta en la base de la
lengua o en los bordes laterales.
Cáncer de labio
Se observa
sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece con interrupción
superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutánea, o como excrecencia
verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se difunde como
ulcera indurada indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en
el centro de los labios suelen invadir los ganglios submentonianos y las
situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio
inferior es afectado con mas frecuencia que el superior.
Leucoplasia
Es un término utilizado para
ciertas lesiones bucales que presentan histológicamente algunas disqueratosis,
como papilomatosis, hiperqueratosis, acantosis cuya característica principal es
ser una placa blanquecina que normalmente no puede desprenderse por raspado,
forma parte del epitelio, y está en crecimiento. Es blanca porque es un
engrosamiento epitelial con hiperproducción de queratina. Es una lesión delimitada y asociada
a factores que la provocan, sobre todo el tabaco, dejando el consumo puede llegar a remitir. También
puede aparecer en zonas no queratinizadas, suelo bucal, lengua, por lo cual se
recomienda hacer siempre biopsia, es complejo saber si una lesión es cáncer o
leucoplasia a simple vista. Tiene una mayor prevalencia en varones entre 40-70
años.
Lesiones benignas de la lengua
Es mucho lo
que cabe descubrir con una inspección cuidadosa
de la lengua. Su humedad es indicación de
buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la boca.
Se observan cambios
característicos como la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la
lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo oscuro.
En la pelagra,
el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie
cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada recubierta de placas blanquecinas, que
permiten descubrir monilias con frótis directos. Es una complicación de una
terapéutica antibiótica prolongada intensa. También se ha visto como
complicación de los pacientes emaciados con deficiencias de vitamina B.
Las fisuras horizontales de la lengua son
lesiones congénitas sin significado clínico, pero las fisuras longitudinales son características de la sífilis
Las ulceras benignas de la lengua provienen
de traumatismos, irritacion por dientes enfermos o mellados, dentaduras mal
adaptadas e inflamadas, son dolorosas y superficiales.
La tuberculosis produce una lesión
superficial muy dolorosa de la lengua. Casi invariablemente se acompaña de
tuberculosis pulmonar activa.
Lesiones benignas de labios dientes y
mucosa
Herpes labial
Es una
infección de los labios, la boca o las encías debido al virus del herpes
simple. Esta infección lleva al desarrollo de ampollas pequeñas y dolorosas comúnmente
llamadas calenturas o herpes febril.
Esta lesión
aguda, de curso rápido, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color
rojo, redondeada con costras a nivel de la mucosa del labio. Su breve duracion
y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial
común.
Chancros.
Infección
bacteriana causada por un organismo llamado Haemophilus
ducreyi. Es una
lesión primaria de la sífilis, indolora, que aparece en el lugar de entrada de la infección. Se
presenta como una pápula pequeña o como una erosión, y se convierte en una
lesión redondeada u oval, endurecida y ligeramente elevada con una superficie
erosionada que exuda un líquido seroso y da lugar a una linfadenopatía regional
firme no dolorosa y sin fluctuación (bubo) que cura sin dejar señales.
Epulis.
Se trata de
tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte
externa del borde alveolar. Es de
consistencia firme, no doloroso a la palpación. Generalmente de origen
inflamatorio, en ocasiones puede constituir una verdadera neoplasia.
Dientes de Hutchinson
Son
manifestaciones de la sífilis congénita. Los incisivos superiores centrales
están afectados, la base de cada diente es ancha y la superficie es estrecha y
dentada.
Quistes epiteliales
Suelen
observarse en el suelo de la boca. Los quistes se deben palpar con todo cuidado
utilizando las dos manos. Los quistes del conducto tirogloso hacen prominencia
en el suelo de la boca y se identifican por su extensión hacia abajo, en
dirección del cuello.
Lesiones de la orofaringe
Amígdalas
La simple
presencia de una amígdala aumentada de volumen no es anormal. Las criptas
amigdalinas pueden contener detritus, pero ello por si solo carece de
significación.
Amigdalitis aguda
Tiene varias
formas de repetición: hipertrofia de amígdalas palatinas, amigdalitis de
repetición, y amigdalitis caseosa. Los gérmenes se acantonan en las criptas y
dan lugar a la clínica:
Anorexia
Astenia
Disfagia discreta
Febrícula
Ganglios
que no disminuyen hasta un tamaño normal
Posible
infección a distancia
Amigdalitis crónica
Además
de mal sabor de boca y alteraciones del gusto, la amigdalitis crónica supone un
foco de infección que puede causar inapetencia, somnolencia y accesos de fiebre
ocasional a lo largo de toda la vida. Las alas de la nariz se ven ensanchadas y
el paciente tiende a tener la boca abierta.
Las crisis repetidas de amigdalitis agudas ocasionan cicatriz y
deformación de las amígdalas, muchas veces con acumulación de detritus y
exudados en las criptas. Si hay infección amígdala crónica intensa, los
ganglios cervicales locales están aumentados de volumen y palpables.
Abscesos
periamigdalinos.
En
estos el paciente tiene dificultad para abrir la boca La zona amigdalar esta
intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada parece desplazada hacia
el lado opuesto.
Tuberculosis
amigdalar
Las
amígdalas son asiento primario de tuberculosis cervical. Puede haber pocos
cambios en el aspecto de la amígdala o hallarse deformada o hipertrofiada. Los
linfomas pueden invadir la amígdala, produciendo una hipertrofia de superficie
lisa.
Absceso
retrofaríngeo
El
paciente suele ser niño. Aparece como una protrusión de la pared faríngea
posterior. Debe palparse cualquier
proceso inflamatorio sospechoso de esta zona. Las neoplasias retro faríngeas
suelen producir inflamación a este nivel.
Tumor
de Warthin.
Es
una lesión benigna de la parótida. Es de crecimiento lento, rara vez llega a
ser mayor de 1 a 2 centímetros, y suele poder moverse libremente . Las áreas
quísticas pueden llegar a adherirse a la piel.. Puede curarse por escisión
local veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza
petrea indican carcinoma. La parálisis del séptimo par constituye excelente
signo diagnostico, ya que se observa en el cáncer y es rara en los tumores
pleomorfosamplia y no requiere parotidectomía superficial.
Cáncer
de la parótida
Glándula
submaxilar
Está situada en la parte
lateral de la región suprahioidea. Se halla contenida en una celda
osteofibrosa. En su origen está en relación por dentro con el hiogloso y por
fuera con el milohioideo. Es una glándula mixta,
constituida por acinos serosos como la glándula parótida y acinos mucosos
separados por tejido conjuntivo. Su secreción se vierte por conductos
excretores. Está irrigada por las arterias procedentes del facial y de la
submentoniana, donde desembocan también las venas. Está formada por una gran
porción superficial y por una porción profunda más pequeña. Está protegida o
recubierta por el compartimento submaxilar. El conducto submaxilar (de
Wharton) tiene una longitud aproximada de 5 cm, y su pared es mucho más delgada que la del conducto parotideo. Se forma en la zona media de la porción profunda de la
glándula, se introduce entre la glandula sublingual y el geniogloso, y desemboca en el suelo de la boca a
través de un orificio estrecho situado en el vértice de la papila sublingual
que está localizada lateralmente al frenillo de la lengua. SI se seca el suelo de la boca con una torunda
de algodón y se estimula la lengua con un poco de sumo de limón, puede verse
salir saliva por el conducto. Si no se logra dicha salida por este medio indica
obstrucción. Esa glándula , cuando esta aumentada de tamaño es fácil de
delimitar por palpación.
Cuello
Los exámenes de cabeza y cuello deben
completarse siempre dada la frecuencia con la que alguitas lesiones de cabeza,
cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales. Se requiere destreza para examinar el cuello,
pues músculos, capas aponeuróticas, y estructuras cartilaginosas u oseas
enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan de confundir procesos
patológicos. Inspección Se empieza a examinar el cuello en busca de
asimetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimientos. Si
se extiende el cuello, sometiendo así a tensión el musculo
esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus hastas mayores, el cartílago
tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y
tercera porción de la arteria subclavia.
Palpación
La palpación se lleva a cabo
desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados
deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia
delante para relajar los tejidos blandos.
La palpación
en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden:
desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo
de esternocleidomastoideo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí
siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular
y preauricular.
La palpación
de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares
afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en
la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago
cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En
esta posición se indica al enfermo que deg
luta mientras se intenta
delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.
Finalmente
debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su
ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).
Auscultación
Puede llevarse a cabo
la auscultación cuidadosa sobre las arterias subclavias, carótida externa y
carótida interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como
sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica
estenótica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis
localizada.
Ganglios linfáticos
cervicales
Si el
examinador encuentra un ganglio o un grupo de ganglios cervicales aumentados de
volumen se deben tener en cuenta las siguientes incógnitas.
1 .¿Se trata
de un ganglio linfático infartado o es una estructura normal.?
Son fuentes
comunes de error las hastas mayores de los huesos hioides y la placa
arterioescleróticas a nivel de la
bifurcación de la carótida primitiva; pueden excluirse fácilmente con
experiencia y cuidado.
2 .¿Cuales
son las características físicas del ganglio o ganglios en cuestión?
El volumen,
la consistencia, y los limites de los ganglios linfáticos tienen hipertrofiados
tienen gran importancia diagnostica.
Mediante
estos podemos diagnosticar diversas enfermedades como: un cáncer metastásico ,
la enfermedad de Hodking, la tuberculosis, infecciones piógenas agudas,
fluctuación pediculosis, entre otras.
3. ¿Donde se
halla la lesión primaria?
Esta es muy importante porque nos permite
sospechar el probable origen primario.
4.¿ Que debe
hacerse si no se descubre el foco primario?
La
nasofaringe y los senos nasales deben examinarse mediante endoscopia, examen
con espejo y radiografía. Una pequeña neoplasia asintomática de estas regiones puede producir amplias
metástasis cervicales.
Nos permite
sospechar también el origen primario. Pueden inculpar al tiroides incluso
cuando parece normal a la palpación. Si la biopsia indica cáncer metastásico ,
pero no indica su origen, está indicado proceder a exámenes repetidos de todos los posibles
focos de origen.
Glándulas tiroides
El
tiroides normal suele ser palpable, en
personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se
eleva con los movimientos de deglución;
en personas obesas o de cuello corto quizás no
se perciba.
Cuando se observa un aumento de de volumen del
tiroides, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y
vascularización. El examinador debe colocarse detrás del paciente y hace lo
posible para identificar la tráquea en busca de un posible desplazamiento de la
misma, luego delinea el tiroides con los dedos y, cuando se deglute hace que la glándula se deslice
entre los dedos para comparar los dos lados.
Se buscaran
anormalidades y thrilles. Si no se puede
percibir el polo inferior, probablemente sea retrosternal . La percusión de la
zona de matidez retrosternal puede confirmar fácilmente esta impresión.
El examinador se coloca ahora en frente del
paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de
vascularización colocando el pulgar
debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del musculo esternocleidomastoideo. Puede
ponerse el lóbulo de relieve y estimarse su superficie y consistencia desplazando
la tráquea hacia un lado mediante el pulgar de la otra mano.
Lesiones del tiroide
El bocio es el aumento
de tamaño de la glandulas tiroides. Se traduce
externamente por una tumoración en la parte antero-inferior del cuello justo
debajo de la faringe. Existen varios tipos desde el punto
de vista morfológico: bocio difuso, uninodular o multinodular. Según su tamaño
se divide en los siguientes estados:
Estado
1: detectable a la palpación.
Estado
2: bocio palpable y visible con el cuello en hiperextensión.
Estado
3: visible con el cuello en posición normal.
Estado
4: bocio visible a distancia.
El bocio puede asociarse a una
función tiroidea normal (bocio normofuncionante), hipofunción, hiperfunción. Si
el examen se efectúa en la forma descrita, resulta relativamente fácil
descubrir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado
duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio
adenomatoso , y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves-
Basedow clásica.
Hipertiroidismo Los signos del
hipertiroidismo pueden ser tan manifiestos que resultan evidentes, o hallarse
tan enmascarados que escapen a la atención
de quienes no sean clínicos muy experimentados. El signo principal del
hipertiroidismo es el aumento de vascularización. Son clásicos el thirill
palpable y el soplo audible. La exoftalmia es un signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser
monolateral . Los diversos signos especiales asociados con exoftalmos dependen
de la posición anormal del globo ocular, pero no indica hipertiroidismo.
Signos
oculares asociados con exoftalmos 1caida del parpad (signo de Von Graefe) 2falta de convergencia (signo de Moebius) 3Retraccion del parpado
superior (signo de Stellwag) 4falta de funcionamiento de
la frente (signo de Joffroy)
Hipertiroidismo latente.
El hipertiroidismo
ligero puede simular enfermedades cardiacas, anemias, neurastenia y
tuberculosis. De hecho, en todos los
casos de cardiopatías o tuberculosis hay que excluir específicamente el hipertiroidismo como
trastorno concomitante potencial.
Tiroiditis.
Por examen
físico pueden reconocerse cuatro tipos diferentes:
Tiroiditis aguda
Se debe a la
infección de la glándula por un germen, que ocasiona un absceso en la zona de
la glándula. Esta puede ser secundaria a una inflamación de boca, amígdalas o nódulos
linfáticos cervicales. Las manifestaciones son fiebre, hipersensibilidad sobre
la glándula y, raramente supuración. Pueden afectar las tiroides tuberculosis o
infección por hongos.
Tiroiditis subaguda no especifica
Se observa
más frecuente en mujeres. El principio es súbito, con dolor en garganta, cuello
y glándulas tiroides. La temperatura puede elevarse hasta 40 ó 50 grados. Esta
aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la o palpación, sobre todo en las
primeras etapas.
Bocio de Riedel.
El comienzo
es insidioso; sus primeros síntomas son compresión traqueal progresiva. La
glándula esta sustituida por tejido doloroso, denso y duro, que suele causar
hipertrofia irregular. Puede requerirse operación para aliviar la compresión
traqueal y excluir el cáncer.
Bocio de Hashimoto
Es una hinchazón
(inflamación) de la glándula tiroides que frecuentemente ocasiona disminución
en la función tiroidea ( hipotiroidismo). La tiroiditis crónica o enfermedad de Hashimoto es un trastorno
de la glándula tiroides común
que puede ocurrir a cualquier edad, pero que se observa con mayor frecuencia en
mujeres de mediana edad. Esta enfermedad es ocasionada por una reacción del
sistema inmunitario contra la glándula tiroides. La enfermedad comienza
lentamente y pueden pasar meses o incluso años para detectarla. La tiroiditis
crónica es más común en mujeres y en personas con antecedentes familiares de
enfermedad de la tiroides. Afecta entre el 0.1 y el 5% de todos los adultos en
los países del hemisferio occidental. La enfermedad de Hashimoto en raras ocasiones puede estar asociada con
otros trastornos endocrinos
ocasionados por el sistema inmunitario. Esta enfermedad puede presentarse con
insuficiencia suprarrenal y diabetes tipo 1. En estos casos, la afección se denomina
síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2 (PGAII, por sus siglas en
inglés). Con menor frecuencia, la
enfermedad de Hashimoto se presenta como parte de una afección llamada síndrome
autoinmunitario poliglandular tipo 1 (PGA I), junto con:
Insuficiencia suprarrenal Infecciones
micóticas de la boca y las uñas
Hipoparatiroidismo
El
padecimiento responde a la administración de hormonas tiroideas , pero
puede requerir operación.
Cáncer de tiroides
Agrupa a un pequeño número de
tumores malignos de la glándula tiroides, que es la malignidad más común del sistema endocrino. Por lo general, los tumores malignos
de la tiroides tienen su origen en el epitelio folicular de la glándula y son
clasificados de acuerdo a sus características histológicas. Los tumores diferenciados,
como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular, generalmente tienen buen
pronóstico y son curables en casi todos los casos si son detectados en etapas
tempranas. Los tumores no diferenciados,
como es el carcinoma anaplásico el cual tiende a cursar con un peor pronóstico,
tiene muy poca respuesta al tratamiento y tiene un comportamiento muy agresivo.
El carcinoma papilar es de
crecimiento lento. Puede afectar nódulos
regionales, pero las metástasis distantes son raras. El carcinoma folicular puede parecer se al carcinoma papilar en la
exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea. El carcinoma medular Las
metástasis a nóduloslinfáticos son
frecuentes y a menuda extensas. Sin embargo es común la supervivencia a largo
plazo después de tiroidectomía radical y disección en cuello. Puede haber
feocromacitoma acompañante e hiperparatiroidismo(síndrome
de sipple). Lesiones congénitas Conocer la derivación
embriológica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a
identificarlos. Quistes del conducto tiroglosos Es un quiste fibroso que se forma de manera
persistente en el conducto tirogloso usualmente el medio del cuello, doloroso a la palpación,
en especial si llega a infectarse. Puede causar dificultades para respirar, para tragary malestar abdominal, especialmente si la masa se torna
grande. Las ubicaciones más
frecuentes del quiste tirogloso es la línea media o levemente a un lado de la
línea media, entre el istmo de la glándula tiroides y el hueso hioides o justo
por encima del hioides. Un quiste tirogloso puede desarrollarse en cualquier
punto a lo largo del conducto tirogloso, aunque los quistes en la lengua o el
piso de la boca son poco frecuentes. Un quiste en el conducto tirogloso puede
moverse hacia arriba al protruir la lengua. Los quistes tiroglosos están
asociados a un aumentado riesgo de tejido tiroideo ectópico. Ocasionalmente un tiroide lingual
puede verse en la lengua como una masa aplanada de forma de fresa en la base de
la lengua. Raramente, la persistencia
del conducto tirogloso puede volverse maligno, recibiendo el nombre de carcinoma del conducto tirogloso.
Quistes
y fistulas de origen branquial Estos
siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo,
aproximadamente a nivel de la bifurcación de carotidea. Su oposición se
establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del
musculo esternocleidomastoideo. Es común la
infección secundaria y pueden aparecer los signos de la inflamación con aumento
brusco del volumen del tumor. En ocasiones el único signo de esta anomalía
congénita es una pequeña fistula.
INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO
Absceso alveolar agudo
La infección originada en la raíz de un diente puede difundirse al carrillo o al suelo de la boca, produciendo hinchazón masiva con enrojecimiento, edema y tensión dolorosa de los maxilares superior e inferior. El paciente difícilmente abra la boca.
La infección puede abrirse paso a través del suelo de la boca, produciendo infección cervical profunda. El absceso debe evacuarse a través de una incisión a lo largo del borde gingival. El diente enfermo debe extraerse.
Angina de Vincent
La angina de Vincent o gingivitis ulcerativa/ulcerosa necrotizante es una infección polimicrobial de las encías y las papilas interdentales, que produce inflamación, sangramiento y tejido ulceroso y necrótico acompañado por fiebre, amigdalitis y halitosis . El término, también conocido como angina de Plaut-Vincent recibe el nombre de boca de trinchera probablemente por razón de los soldados de la Primera Guerra Mundial quienes frecuentemente padecían del trastorno. Los ganglios linfáticos pueden estar inflamados, pero raramente supuran. Aparece en el adulto joven antes de los años.
Infecciones del labio superior
El tejido laxo del labio superior es importante asiento de infección. La expresión o el traumatismo inferidos a un furúnculo a este nivel pueden causar celulitis fulminante.
Ántrax
El ántrax es una infección cutánea por estafilococos formada por una agrupación de furúnculos con extensión de la infección al tejido subcutáneo. Las lesiones presentan supuración profunda, son de lenta curación y producen cicatrices. Es muy frecuente en la nuca.
Abscesos y celulitis cervicales profunda.
Las infecciones de la cavidad bucal pueden entrar en el cuello hasta la aponeurosis cervical. La lesión suele quedar limitada a un lado del cuello y se caracteriza por edema pardo y enrojecimiento superficie.
Angina de Ludwig.
Se trata de una forma particular de infección profunda que afecta el suelo de la boca, las regiones submaxilares y los tejidos profundos del cuello a este nivel aproximadamente del hueso hioides. En contraste con el absceso cervical profundo corriente, esta lesión suele ser bilateral, difunde rápidamente y produce amplia induración con inflamación del suelo de la boca.