PATOLOGÍAS DEL PULMÓN

El Hemotórax

   Es la presencia de sangre en el espacio existente entre la pared torácica y el pulmón (la cavidad pleural).

  Generalmente está causado por lesiones torácicas, (arterias) pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.

  En una lesión traumática con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural, en el caso de una lesión cortopunzante o una herida de bala, puede haber compromiso de pulmón. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.

• Los síntomas del hemotórax son: dificultad para respirar, dolor torácico, ansiedad o inquietud, frecuencia cardíaca acelerada, Hipotensión arteria, piel  pálida
• y húmeda, Respiración rápida y superficial

  El tratamiento consiste en estabilizar al paciente, detener la hemorragia y extraer la sangre del espacio pleural, sin embargo, también se debe considerar la sangre, es decir, emplear la sangre extraída del tórax como una transfusión. Además se debe tratar la causa del hemotórax, pero en el caso de una lesión traumática, dependiendo de la gravedad, la simple colocación de un tubo de drenaje es suficiente, sin necesidad de una cirugía. El pronóstico es casi siempre favorable dependiendo de la causa del hemotórax y de la rapidez con la que se aplicó el tratamiento.

El signo contralateral de Blumberg

Se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Causas, incidencia y factores de riesgo

  La causa más común del hemotórax es un traumatismo torácico. También se puede presentar en pacientes que tengan:

• Un defecto en la coagulación de la sangre
• Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar)
• Cáncer pulmonar o pleural
• Colocación de un catéter venoso central
• Cirugía del tórax o del corazón
• Tuberculosis

Signos y exámenes

El médico puede notar disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado. Los signos de hemotórax se pueden observar en los siguientes exámenes:

• Radiografía de tórax
• Tomografía computarizada
• Análisis del líquido pleural
• Toracocentesis

  Tratamiento

  El objetivo del tratamiento es estabilizar al paciente, detener el sangrado y extraer la sangre y el aire del espacio pleural. Se introduce una sonda pleural a través de la pared del tórax con el fin de drenar la sangre y el aire. La sonda se deja puesta durante varios días para volver a expandir el pulmón.

  Cuando un hemotórax es grave y el sangrado no se puede controlar con una sonda pleural sola, se puede necesitar cirugía (toracotomía) para detener la hemorragia.

  Se debe igualmente tratar la causa del hemotórax. En personas que hayan tenido una lesión, con frecuencia todo lo que se necesita es un drenaje con sonda pleural. A menudo no se requiere cirugía.

Complicaciones

• Atelectasia pulmonar que lleva a insuficiencia respiratoria
• Muerte
• Empiema
• Fibrosis o cicatrización de las membranas pleurales
• Neumotórax
• Shock

Neumonía

Es una afección respiratoria en la cual hay una infección del pulmón.

  La neumonía extrahospitalaria es la que se presenta en personas que no hayan estado recientemente en el hospital u otro centro de atención en salud (clínica particular, centro de rehabilitación).

Causas

  La neumonía es una enfermedad común que afecta a millones de personas en los Estados Unidos cada año. Los gérmenes llamados bacterias, virus y hongos pueden causarla.

  Las formas como usted puede contraer esta enfermedad abarcan:

• Las bacterias y virus que viven en la nariz, los senos paranasales o la boca pueden propagarse a los pulmones.
• Usted puede inhalar algunos de estos gérmenes directamente hacia los pulmones.
• Usted inhala alimento, líquidos, vómitos o secreciones desde la boca hacia los pulmones (neumonía por aspiración).

  La neumonía causada por bacterias tiende a ser la más grave. En los adultos, las bacterias son la causa más común de neumonía.

• El germen causante de neumonía más común en adultos es el Streptococcus pneumoniae (neumococo).
• La neumonía atípica, con frecuencia llamada errante, es causada por bacterias tales como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
• La neumonía por Pneumocystis jiroveci algunas veces se ve en personas cuyo sistema inmunitario no está funcionando bien.

  Muchas otras bacterias pueden causar neumonía.

   Los virus también son una causa frecuente de neumonía, sobre todo en bebés y niños pequeños.

   Los factores de riesgo (afecciones que aumentan las probabilidades de contraer neumonía) abarcan:

• Parálisis cerebral.
• Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasia, fibrosis quística).
• Fumar cigarrillo.
• Disfagia (debido a accidente cerebrovascular, demencia, mal de Parkinson u otros trastornos neurológicos).
• Problema del sistema inmunitario .
• Alteración de la conciencia (pérdida de la función cerebral debido a demencia, accidente cerebrovascular u otros trastornos neurológicos).
• Vivir en un asilo para ancianos.
• Otras enfermedades graves, tales como cardiopatía, cirrosis hepática o diabetes mellitus.
• Cirugía o traumatismo reciente.
• Resfriado común, laringitis o gripe.

Síntomas

   Los síntomas más comunes de neumonía son:

• Tos (con algunas neumonías usted puede expectorar una mucosidad amarillenta o verdosa o incluso moco con sangre).
• Fiebre que puede ser leve o alta.
• Escalofríos con temblores.
• Dificultad para respirar (puede únicamente ocurrir cuando sube escalas).

   Otros síntomas abarcan:

• Confusión, especialmente en las personas de mayor edad.
• Sudoración excesiva y piel pegajosa.
• Dolor de cabeza.
• Inapetencia, baja energía y fatiga.
• Dolor torácico agudo o punzante que empeora cuando usted respira profundamente o tose.

  Pruebas y exámenes

Si usted tiene neumonía, es posible que esté haciendo un esfuerzo para respirar o que esté respirando rápido.

El médico escuchará crepitaciones al auscultar el tórax con el estetoscopio. También se pueden escuchar otros ruidos respiratorios anormales a través del estetoscopio o a través de una percusión (dar golpecitos con los dedos sobre la pared torácica).

Tratamiento

El médico debe decidir primero si usted necesita o no estar en el hospital. Si a usted le brindan tratamiento en el hospital, recibirá:

• Líquidos y antibióticos por vía intravenosa.
• Oxigenoterapia.
• Tratamientos respiratorios.

Es muy importante que los antibióticos se empiecen poco después de ingresar al hospital.

Usted tiene mayor probabilidad de ser hospitalizado si:

• Tiene otro problema de salud serio.
• Tiene síntomas graves.
• Es incapaz de cuidar de sí mismo en casa o es incapaz de comer o beber.
• Es un niño pequeño o tiene más de 65 años.
• Ha estado tomando antibióticos en casa y no está mejorando.

   Si las bacterias están causando la neumonía, el médico intentará curar la infección con antibióticos. Puede ser difícil para el médico saber si usted tiene una neumonía viral o bacteriana, de manera que puede recibir antibióticos.

  El médico puede pedirle que tome antibióticos, los cuales ayudan a la mayoría de las personas con neumonía a mejorar.

• No pase por alto ninguna dosis. Tómese el medicamento hasta que se acabe, aun cuando usted empiece a sentirse mejor.
• No tome antitusígenos ni medicamentos para el resfriado a menos que el médico lo autorice. La tos le ayuda al cuerpo a librarse de la flema de los pulmones.

Pronóstico

  Con tratamiento, la mayoría de los pacientes mejorará al cabo de dos semanas. Los pacientes de edad avanzada o muy enfermos pueden necesitar tratamiento por más tiempo.

Las personas que tienen mayor probabilidad de tener neumonía complicada abarcan:

• Adultos mayores o niños muy pequeños.
• Personas cuyo sistema inmunitario no trabaja bien.
• Personas con otros problemas médicos serios, como diabetes o cirrosis del hígado.

                             Posibles complicaciones

Las posibles complicaciones abarcan:

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
• Líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural).
• Abscesos pulmonares.
• Insuficiencia respiratoria que requiere un respirador o ventilador.
• Sepsis, que puede llevar a insuficiencia de órganos.

Atelectasia

  Es el colapso de una parte o (con mucha menor frecuencia) de todo el pulmón.

 Causas, incidencia y factores de riesgo

   La atelectasia es causada por una obstrucción de las vías aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en la parte externa del pulmón.

   Es común después de cirugía o en pacientes que estuvieron hospitalizados.

   Los factores de riesgo que predisponen a padecer atelectasia abarcan:

• Anestesia
• Objeto extraño en la vía respiratoria (más común en los niños)
• Enfermedades pulmonares
• Moco que tapona la vía respiratoria
• Presión pulmonar causada por la acumulación de líquido entre las costillas y los pulmones (llamada derrame pleural)
• Reposo prolongado en cama con pocos cambios de posición
• Respiración superficial (puede ser causada por respiración dolorosa)
• Tumores que obstruyen la vía respiratoria

Síntomas

• Dificultad para respirar
• Dolor torácico
• Tos

Exámenes

• Broncoscopía
• Tomografía computarizada del tórax
• Radiografía de tórax

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es volver a expandir el tejido pulmonar afectado. Si hay líquido ejerciendo presión sobre el pulmón, la extracción de dicho líquido puede permitir que el pulmón se expanda.

Los siguientes son tratamientos para la atelectasia:

• Realizar palmoteo ( percusión) del tórax para aflojar los tapones de moco en la vía respiratoria
• Realizar ejercicios de respiración profunda (con la ayuda de dispositivos de espirometría incentiva)
• Retirar cualquier obstrucción por broncoscopía u otro procedimiento
• Inclinar la persona de manera que la cabeza quede más baja que el tórax (llamado drenaje postural), lo cual permite que el moco drene más fácilmente
• Tratar un tumor o afección subyacente, si existe
• Voltear a la persona de manera que se acueste sobre el lado sano, permitiendo que el área del pulmón colapsada se expanda nuevamente
• Utilizar tratamientos respiratorios con aerosoles (medicamentos inhalados) para abrir las vía respiratoria
• Utilizar otros dispositivos que ayudan a incrementar la presión positiva en las vías respiratorias y a eliminar líquidos (dispositivos de presión espiratoria positiva [PEP])

Expectativas (pronóstico)

En un adulto, la atelectasia en un área pequeña del pulmón por lo general no es potencialmente mortal. El resto del pulmón puede suplir o compensar el área colapsada, trayendo oxígeno suficiente para que el cuerpo funcione.

Las áreas de atelectasias grandes pueden ser potencialmente mortales, sobre todo en un bebé o un niño pequeño, o alguien que tenga otra enfermedad o padecimiento pulmonar.

El pulmón colapsado por lo general se vuelve a expandir lentamente si se ha eliminado la obstrucción de la vía respiratoria. Sin embargo, puede quedar algo de cicatrización o daño.

Complicaciones

La neumonía se puede presentar rápidamente después de atelectasia en la parte afectada del pulmón.

Hidrotorax

.   Derrame seroso de la cavidad pleural, unilateral o bilateral, sin reacción inflamatoria que se acompaña generalmente de otras hidropesías y que sobreviene en el curso de ciertas afecciones cardíacas y renales.

Contusión pulmonar

   Una contusión pulmonar es una contusión (golpe) al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los daños a los capilares, la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases, que podría dar lugar a niveles inadecuados de oxígeno (hipoxia). A diferencia de la laceración pulmonar, otro tipo de lesión pulmonar, la contusión pulmonar no se trata de un corte o desgarro del tejido pulmonar.

   Una contusión pulmonar generalmente es causada por un traumatismo directo, pero también puede ser el resultado de lesiones producidas por una explosión o por ondas de choque asociadas a un traumatismo penetrante.

 

  El diagnóstico se realiza estudiando la causa de la lesión, realizando exámenes físicos y radiografías de tórax. Los síntomas típicos incluyen efectos directos de traumas físicos, como dolor en el pecho y tos con sangre, así como señales de que el cuerpo no recibe suficiente oxígeno, como la cianosis. La contusión con frecuencia se cura por sí sola. A menudo no se necesita más que oxígeno suplementario y una atención constante; sin embargo, pueden ser requeridos cuidados intensivos. Por ejemplo, si la respiración se ve gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica. La transferencia de fluidos corporales puede ser necesaria para asegurar un volumen adecuado de la sangre, pero esta operación es realizada con sumo cuidado, pues la sobrecarga de líquidos puede empeorar el edema pulmonar, trayendo consecuencias fatales.

   La gravedad de una contusión puede variar. Un golpe pequeño puede tener poco o ningún impacto en la salud del paciente. Sin embargo, la contusión pulmonar es el tipo más común de un traumatismo torácico potencialmente fatal. Ocurre en un 30 a 75% de las lesiones graves en el pecho. Con una tasa estimada de mortalidad de 14 a 40%, la contusión pulmonar juega un papel clave en determinar si una persona va a morir o va sufrir graves efectos nocivos como resultado de un trauma. Aunque las lesiones que la acompañan son a menudo la causa de la muerte, la contusión pulmonar, se cree, es su causa directa en un 25 a 50% de los casos. Los niños presentan un riesgo especialmente alto ante la lesión, debido a que la relativa flexibilidad de sus huesos impide a la pared del pecho absorber la fuerza del impacto, causando que esta se transmita casi en su totalidad a los pulmones.
   La contusión pulmonar es el resultado de un trauma contuso causado por un impacto de alta velocidad y con diseminación de alta energía, ocurre en 17% de los múltiples traumas y se resuelve en pocos días. Actualmente se consideran tres fenómenos básicos como etiología: 1.- el efecto "estallido" en el que el aire emerge entre torrente sanguíneo, 2.- el efecto" inercia", el tejido es desgarrado por el hilio y el efecto "implosión" que resulta de rebote.
   La contusión pulmonar casi siempre es el resultado de un trauma contuso, el mismo que es causado por un impacto de alta velocidad y con diseminación de alta energía. Es común luego de un trauma, ocurre en aproximadamente l7%' de pacientes con politraumatismo.1 Es raro que la contusión pulmonar se presente sola, generalmente se asocia con trauma torácico o abdominal superior, casi siempre con fracturas costales y dependiendo de la gravedad del trauma el espectro puede incluir contusión miocárdica, laceración pulmonar, ruptura de diafragma, disrupción de aorta y laceración de hígado o bazo.
   En la población civil los mecanismos típicos de lesión son las caídas de grandes alturas, accidentes de motocicletas con colisiones contra objetos fijos, accidentes automovilísticos a grandes velocidades con los pasajeros que no son frenados (sin cinturón de seguridad). En tiempos de guerra los traumas penetrantes que pueden provocar contusión pulmonar son los atribuibles a explosiones y proyectiles de alta velocidad, balas "tipo hongo". En la población civil los traumas penetrantes también se presentan, como resultado de armas tipo escopetas.


Fisiopatología
   Virtualmente siempre el mecanismo se ha atribuido a la compresión brusca y rápida de la pared torácica sobre el pulmón subyacente produciendo daño traumático directo del parénquima pulmonar, esto a su vez puede provocar una breve pero se verá elevación de la presión vascular pulmonar en el área del impacto, lo que conduce a daño endotelial con incremento transitorio de la permeabilidad capilar y trasudación de líquido, proteínas y células rojas dentro del intersticio? En la actualidad se consideran tres fenómenos básicos como importantes en la etiología de la contusión pulmonar.1 En primer lugar, el efecto "estallido" que se ve cuando la onda de choque provoca que el aire de los alvéolos emerja por entre el torrente sanguíneo a manera de tonación. En segundo lugar, el efecto de "inercia" que ocurre cuando el tejido tisular alveolar de baja densidad es desgarrado por el hilio que es más denso, pues los dos tejidos se desplazan a diferentes tasas de aceleración. Y, en tercer lugar, el efecto de "implosión" que resulta de rebote o sobre expansión de burbujas de gas después que la onda de presión ha pasado. Las partes del cuerpo más vulnerables a estos efectos son los órganos conteniendo aire o gas, tales como pulmones, intestinos y tímpanos.

   En el ámbito pulmonar, este órgano puede ser lesionado por transmisión de fuerzas mecánicas de alta presión hacia la caja torácica y subsecuente desgarro de los tejidos, laceración directa debido a desplazamiento de costillas fracturadas o compresión de la pared torácica, sangrado dentro de los segmentos pulmonares con irritación y posterior depresión de la función alveolar y broncoespasmo, producción incrementada de moco e inhibición de su aclaramiento; y, producción disminuida de surfactante con colapso alveolar.

  Una de las complicaciones de la contusión pulmonar severa es el neumomediastino, que consiste en la colección de aire dentro del mismo por diferentes mecanismos, los más conocidos son las rupturas traqueobronquiales o esofágicas que crean un escape de aire dentro del mediastino. El denominado efecto Macklin consiste en la ruptura alveolar con disección del aire a lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino, las rupturas alveolares pueden ser aisladas o continuas, las que al confluir resultan en laceraciones pulmonares. El efecto Macklin al parecer no afecta el intercambio gaseoso pulmonar pero por sí refleja una contusión pulmonar severa y posiblemente está relacionado con una prolongación de la estancia hospitalaria.5

   En caso de trauma penetrante, si el proyectil es de baja velocidad el trauma se limita al sitio del trayecto, no así cuando la bala es de alta velocidad; pues, conforme la velocidad de la bala se incrementa la energía también se eleva exponencialmente y el daño tisular aumenta en forma paralela a la energía transferida.

   La hemorragia pulmonar severa ha sido típicamente descrita como "hepatización del pulmón" que señala una hemorragia difusa por contusión frenicocostal con daño hepático relativo, contusión masiva del hilio y manchas hemorrágicas.6


Diagnóstico
  Generalmente se lo hace con base en los datos clínicos, el conocimiento del mecanismo de la lesión y la confirmación mediante la radiografía de tórax y la Te.

Datos clínicos.

No existen signos físicos específicos de contusión, los datos más típicos son taquipnea, si la contusión es severa y está presente un tórax inestable, o si hay lesiones asociadas como neumotórax, el distrés respiratorio puede ser extremo. La cianosis es rara excepto en casos de lesión de todo el tórax cuando una decoloración cianótica de cabeza y cuello frecuentemente en asociación con petequias es característico.3

Radiología

   La contusión pulmonar se muestra como un infiltrado pulmonar de densidad variable con bordes pobremente definidos en el área de máximo impacto. En el trauma contuso la densidad es periférica y tiende a disminuir hacia el hilio. (Fig. 4 Y 5) Estas lesiones típicamente aparecen 4 a 6 horas después del trauma, clásicamente empeoran en aproximadamente 24 horas y luego tienden a resolverse desapareciendo en 3 a 4 días, aunque la cicatrización posiblemente se complete a los 7 a 10 días.I-3-?

Existe una interrelación entre la extensión de las anormalidades vistas en la radiografía de tórax y la severidad de los datos clínicos. Cuando sobreviene neumonía, frecuentemente esta se desarrolla en el segmento que estuvo contuso y se superpone en el sitio lesionado de forma tal que el infiltrado nunca se aclara totalmente en la placa radiográfica. (Fig. 6) Las fracturas costales generalmente están presentes alrededor del área de contusión señalando el área de máximo impacto.

   En el trauma penetrante la contusión corresponde a un cilindro de tejido lesionado alrededor del tracto de la herida o del tejido directamente lesionado cuando hay múltiples fragmentos. Estas imágenes pueden estar ligeramente alteradas debido a hemorragia dentro del trayecto de la herida.

Hemoneumotórax

   Universalmente está presente, en contraste con el trauma contuso en donde a menudo está ausente.

   Tanto en el trauma penetrante o contuso las lesiones no tienen bordes anatómicos definidos, en caso de presentarse, es probable que la lesión no corresponda precisamente a una contusión.

    No obstante lo anterior, algunas investigaciones en animales han demostrado que los datos radiológicos casi siempre subestiman la severidad de las lesiones cuando se comparan con los datos de la autopsia. En circunstancias de emergencia las placas radio gráficas se toman en decúbito supino y con técnica deficiente, razón por la que ellas sirven como prueba exploratoria y no como examen definitivo; es posible que tengan que repetirse o solicitar una TC, de acuerdo al estado general del paciente.
Laboratorio.

   Los gases sanguíneos deben ser obtenidos en todo caso de trauma de tórax significativo, y cuando se sospecha de contusión su valoración inicial es fundamental.

   Generalmente se observa hipoxemia moderada a severa con normocapnia y pH normal; la magnitud de la hipoxemia es paralela a la severidad de la contusión y evoluciona de acuerdo con la evolución de la contusión. Como ya se señaló anteriormente el radio PaO2/FiO2 es de gran ayuda en la valoración inicial y monitoreo de la oxigenación. Un radio < 200 induce a pensar en la posibilidad de soporte ventilatorio mecánico.


Diagnóstico diferencial
La contusión pulmonar raramente se confunde con otros diagnósticos debido a que ocurre inmediatamente luego de un trauma mayor. Posiblemente otra condición a sospecharse es la neumonía por aspiración que frecuentemente ocurre en pacientes traumatizados quienes están comatosos"en este último caso el infiltrado se desarrolla más lentamente, es más central y generalmente tiene una configuración lobar o segmentaria.

Aunque muy infrecuente, la ruptura del hemidiafragma izquierdo puede mostrar una densidad mal definida en el área lobar izquierda inferior que puede confundirse con contusión pulmonar.

Absceso pulmonar

El absceso pulmonar es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección.
El absceso pulmonar es considerado primario(60%) cuando es causado por un proceso que asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas; vascular ,embolia o por rotura de otro absceso extrapulmonar en el parénquima pulmonar. A menudo referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar. Ambos el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante son manifestaciones de procesos similares.

Clasificación

El absceso de pulmón puede ser clasificado basado en su duración o en su etiología: absceso pulmón agudo cuando es menor de 4- 6 semanas o crónico con tiempos mayores. También puede ser caracterizado por los patógenos causantes, como staphylococcus anaerobios o Aspergillus

   Etiología

Por lo general los abscesos pulmonares son causados por bacterias anaerobias, es decir, que sobreviven en ambientes sin oxígeno, tales como el Bacteroides, la Fusobacteria, losestreptococos anaerobios y ocasionalmente la Klebsiella. Para finales de los años 1990 se ha visto una aumento en la incidencia de abscesos pulmonares cuasados porStaphylococcus aureus. Todos estos organismos respondían bien a la penicilina, sin embargo, se han vuelto resistentes por producción de betalactamasas, especialmente los bacteroides y los estafilococos.

   Dentro de las principales causas de absceso pulmonar se encuentran:

§  Aspiración de contenido orofaríngeo.

§  Obstrucción bronquial.

§  Neumonía.

§  Infecciones bacterianas.

§  Infarto pulmonar infectado.

§  Extensión de infección abdominal (sepsis), generalmente con formación de un absceso.

§  Contusión pulmonar postraumática

   Normalmente el absceso pulmonar se debe a una infección producida por bacterias que vienen de la boca o la garganta e ingresan a los pulmones al ser aspiradas. En la mayoría de los casos, el organismo cuenta con suficientes barreras inmunitarias para impedir que estas bacterias desarrollen una infección (de hecho cuando tragamos saliva hay suficientes bacterias para desarrollar una); sin embargo, cuando un individuo se encuentra inmunodeprimido, no puede impedir que estas bacterias desarrollen la infección.

    Algunas infecciones por Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila y algunos tipos de hongos suelen causar abscesos pulmonares  en individuos cuyo sistema inmunitario se encuentra comprometido.

   En la mayoría de los casos, los pacientes muestran solamente un absceso localizado; sin embargo, existe la posibilidad de que se desarrolle más de uno, localizados en el mismo pulmón.

   Cuadro clínico

Los síntomas iniciales pueden ser confundidos con los de una neumonía (fatiga, pérdida de peso, fiebre, sudoración, tos, generalmente acompañada de esputo). El esputo generalmente va acompañado de sangre y con un olor pútrido producto de las bacterias. El paciente además puede presentar dolor abdominal, sobre todo si se desarrolloa un cuadro de pleuritis o inflamación de la pleura.

   Diagnóstico

Generalmente la anamnesis y el examen físico da pruebas suficientes de la presencia de un absceso pulmonar. Además, se pueden pedir radiografías (Téle de Toráx) para confirmar el diagnóstico ya que se observan características de lesión infecciosa y Neumatoceles, y un cultivo de muestras del esputo para saber el patógeno causante de la infección.

  Tratamiento

El tratamiento consiste en administrar antibióticos vía oral o intravenosa, lo cual necesita de varios meses de terapia para lograr una mejoría significativa, después de lo cual el paciente es sometido a una radiografía para comprobar si el absceso permanece. Cuando la causa son Staphyloccocus se utiliza penicilina, en el caso de resistencia a esta Vancomicina. Si se trata de cocos Gram Negativos el tratamiento de preferencia son cefalosporinas o aminoglicósidos.

Si la causa es una obstrucción, se realiza una broncoscopia para eliminar dicha obstrucción.

En ocasiones, es necesario el drenaje del absceso.

  Pronóstico

   El 5% de los pacientes no logra mejorar con el tratamiento, y la mortalidad es de alrededor del 5%, aumentando en pacientes inmunocomprometidos, aquellos con cáncer de pulmón o en los que el absceso es demasiado grande.

QUILOTORAX

  Se define como un derrame de líquido lechoso en la cavidad pleural; con estas características se incluyen gran cantidad de materiales que no corresponden a linfa; de ahí que es el estudio cito químico el que determina la presencia o no de linfa. Existe también el “pseudo quilotórax" en el cual también hay acumulación de líquido lechoso, pero su contenido es colesterol y escasas células, no forma quilomicrones, corresponde a exudado que ocupa la cavidad pleural por largos períodos y se enriquece de colesterol; se observa luego de enfermedades infecciosas, neumotórax, enfermedades inmunológicas con compromiso pleural, traumática, remanente de empiema o en quienes trabajan con sustancias como el asbesto.


   Existen dos tipos de quilotorax,el congénito o primario usualmente asociado a cromosomopatía como los síndromes de Down, Turner y Noonan, o sencillamente idiopatico, se produce ya que embriológicamente el conducto toracico se forma por un proceso de anastomosis y obliteraciones múltiples a partir de una estructura bilateral primitiva un fallo en las anastomosis provoca la pérdida del quilo a la cavidad pleural ocasionándolo, Y el secundario mucho más frecuente está producido por ruptura del conducto linfático a nivel torácico. El mecanismo más frecuente de producción del quilotorax es trauma directo sobre el conducto torácico durante una intervención quirúrgica siendo el más frecuente en procedimientos de cirugía cardiovascular, corrección de atresia esofágica y corrección de hernia diafragmática, sin embargo también puede ocurrir en canalización venosa central por vía subclavia o yugular.La incidencia de quilotorax después de cirugía de corrección de cardiopatía oscila entre el 0.56% y el 1.9%. Aunque la mortalidad relacionada con el quilotorax es baja su morbilidad es muy importante por las posibles complicaciones como la linfopenia, hipoalbuminemia así mismo como otras como morbilidades por aumento de la estancia hospitalaria y otros tratamientos invasivos.

Diagnóstico

   El antecedente quirúrgico y la sospecha clínica hace definitivamente el diagnostico de un quilototorax, observando la imagen de derrame pleural en la radiografía de tórax, pero las características macroscópicas del liquido varían observando en el paciente que se encuentra con alimentación un liquido lechoso y en el que no la tiene un liquido cetrino .

Tratamiento

Una vez hecho el diagnóstico el manejo se basa en un adecuado drenaje pleural y la disminución de la nutrición enteral aumentando los aportes de los triglicéridos de cadena media, Así mismo en reponer las perdidas hidroelectroliticas y en asegurar un adecuado aporte calórico proteico.


El tratamiento médico es de elección el derrame se drena mediante punciones y si recidiva se procede a una toracotomía para drenaje continuo.       La insuficiencia respiratoria debe tratarse con oxigeno o ventilación mecánica cuando sea necesario, reposo digestivo y nutrición parenteral para disminuir el flujo linfático en los casos leves podría usarse la alimentación con triglicéridos de cadena media; aún existe controversia sobre el inicio del aporte enteral una vez que el derrame va disminuyendo aunque algunos autores inician precozmente, si hay respuesta al tratamiento médico este puede continuarse durante semanas hasta la resolución completa.

   Clásicamente se han aceptado las indicaciones quirúrgicas propuestas por Selle: pérdidas diarias de quilo superiores a 100mL/año de edad del niño durante 5 días con tratamiento, o la no disminución de la cantidad en 14 días de tratamiento; la desnutrición inestabilidad metabólica o persistencia del derrame por un periodo prolongado (aproximadamente 3 semanas) a pesar de un tratamiento correcto constituye la indicación más aceptada. Según la etiología el quilotorax secundario a trombosis venosa, anomalías linfáticas o asociado a hipertensión venosa, generalmente no mejoran con tratamiento médico.


Dentro de las diferentes técnicas quirúrgicas usadas encontramos la ligadura del conducto torácico, pleurodesis, pleurectomía apical y actualmente a tomado gran importancia la derivación pleuroperitoneal. Sin embargo el manejo quirúrgico tiene múltiples limitaciones como por ejemplo el dolor en las pleurodesis la difícil identificación del conducto torácico por sus variaciones anatómicas lo que hace difícil la ligadura.


De ahi que surjan otras alternativas, como el uso de la somatostatina en infusiones continuas con dosis que varían desde 10 microgramos/kg/h, 15 microgramos/kg/h, con excelentes resultados en el manejo de quilotórax.

Asma

  El asma es una enfermedad crónica que afecta las vías respiratorias. Las vías respiratorias son tubos que trasladan el aire hacia dentro y fuera de los pulmones. Si padece de asma, las paredes internas de sus vías respiratorias se sensibilizan y se hinchan. Eso las hace muy sensibles y pueden reaccionar fuertemente a aquellas cosas a las que usted es alérgico o encuentra irritantes. Cuando las vías respiratorias reaccionan, se estrechan y los pulmones reciben menos aire. Esto puede causar respiración con silbido, tos, rigidez torácica y dificultades para respirar, especialmente temprano en la mañana o por la noche.

   Cuando los síntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. En una crisis severa, las vías respiratorias pueden cerrarse tanto que los órganos vitales no reciben suficiente oxígeno. En esos casos, la crisis asmática puede provocar la muerte.

   El asma se trata con dos tipos de medicinas: medicinas para el alivio rápido o la detención de síntomas y medicinas para el control a largo plazo o la prevención de síntomas.

    El asma es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen, llevando a que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos.

Causas

   El asma es causada por una inflamación de las vías respiratorias. Cuando se presenta un ataque de asma, los músculos que rodean las vías respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vías aéreas se inflama. Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar.

   En las personas sensibles, los síntomas de asma pueden desencadenarse por la inhalación de sustancias causantes de alergias, llamadas alergenos o  desencadenantes.

   Los desencadenantes comunes de asma abarcan:

• Animales (caspa o pelaje de mascotas)
• Polvo
• Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima frío)
• Químicos en el aire o en los alimentos
• Ejercicio
• Moho
• Polen
• Infecciones respiratorias, como el resfriado común
• Emociones fuertes (estrés)
• Humo del tabaco

El ácido acetilsalicílico (aspirina) y otros antinflamatorios no esteroides (AINES) provocan asma en algunos pacientes.

   Muchas personas con asma tienen antecedentes personales o familiares de alergias, como la fiebre del heno (rinitis alérgica) o eccema, mientras que otros no tienen tales antecedentes.

Síntomas

   La mayoría de las personas con asma tienen ataques separados por períodos asintomáticos. Algunos pacientes tienen dificultad prolongada para respirar con episodios de aumento de la falta de aliento. Las sibilancias o una tos puede ser el síntoma principal.

   Los ataques de asma pueden durar de minutos a días y se pueden volver peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera importante.

   Los síntomas abarcan:

• Tos con o sin producción de esputo (flema)
• Retracción o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal)
• Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad
• Sibilancias que:
• aparecen en episodios con períodos intermedios libres de síntomas
• pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la mañana
• pueden desaparecer espontáneamente
• mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vías respiratorias (broncodilatadores)
• empeoran al inhalar aire frío
• empeoran con el ejercicio
• empeoran con la acidez gástrica (reflujo)
• por lo general comienzan súbitamente

Síntomas de emergencia:

• Labios y cara de color azulado
• Disminución del nivel de lucidez mental, como somnolencia intensa o confusión, durante un ataque de asma
• Dificultad respiratoria extrema
• Pulso rápido
• Ansiedad intensa debido a la dificultad para respirar
• Sudoración

   Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

• Patrón de respiración anormal, en el cual la exhalación se demora más del doble que la inspiración
• Paro respiratorio transitorio
• Dolor torácico
• Opresión en el pecho

  Los irritantes respiratorios comunes comprenden:

• Vapores provenientes de la combustión de madera o gasolina
• Contaminación
• Humo del tabaco

El médico utilizará un estetoscopio para auscultar los pulmones, con lo cual se pueden escuchar los sonidos relacionados con el asma. Sin embargo, los ruidos pulmonares generalmente son normales entre episodios de asma.

Los exámenes pueden ser:

• Gasometría arterial
• Exámenes de sangre para medir el conteo de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) y de IgE (un tipo de proteína del sistema inmunitario llamada inmunoglobulina)
• Radiografía de tórax
• Pruebas de la función pulmonar
• Mediciones del flujo máximo

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo evitar las sustancias que desencadenan los síntomas y controlar la inflamación de las vías respiratorias. Usted y su médico deben trabajar juntos como equipo para desarrollar y llevar a cabo un plan para eliminar los desencadenantes del asma y vigilar los síntomas.

   Existen dos clases básicas de medicamentos para el tratamiento del asma que son:

• Medicamentos de control para prevenir ataques
• Medicamentos de alivio rápido para su uso durante los ataques

   Los medicamentos de control para el asma controlan sus síntomas si usted no tiene asma leve y debe tomarlos todos los días para que hagan efecto. Tómeselos incluso cuando se sienta bien.

   Los medicamentos de control más comunes son:

• Los corticosteroides inhalados (como Asmanex, Alvesco, Qvar AeroBid, Flovent, Pulmicort) que previenen los síntomas ayudando a evitar que las vías respiratorias se inflamen.
• Los inhaladores betaagonistas de acción prolongada también ayudan a prevenir los síntomas de asma. No tome estos medicamentos solos. Generalmente se usan junto con un corticoesteroide inhalado. Es más fácil usar un inhalador que contenga ambos medicamentos.

   Otros medicamentos de control que se pueden emplear son:

• Inhibidores de leucotrienos (como Singulair y Accolate)
• Omilizumab (Xolair)
• Cromoglicato disódico (Intal) o nedocromilo sódico (Tilade)
• Aminofilina o teofilina (ya casi no se utilizan

   Los ruidos cardiacos son los escuchados en la auscultación cardiaca. Normalmente son dos ruidos (1º y 2º) separados entre sí por dos silencios (pequeño y gran silencio respectivamente). En algunas ocasiones se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y menos frecuentemente un cuarto ruido.

  En suma, los ruidos cardíacos se deben a las vibraciones que la sangre sufre al ser movilizada en el interior de los ventrículos o del comienzo de las grandes arterias y que por su intensidad se propagan a las paredes del Tórax; allí el oído los capta como ruidos.

  Primer ruido

  Coincide con la iniciación del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sístole ventricular. Es más profundo y largo que el segundo y se percibe con más claridad en los focos de la punta.

   Resulta del cierre de las válvulas mitral y tricúspide y de la apertura de las aórticas y pulmonares, además del inicio de la contracción ventricular.

   La causa principal reside en que la sangre, impulsada violentamente contra las válvulas auriculo-ventriculares, a las que cierra, retrocede contra las paredes del ventrículo, vuelve sobre las válvulas nuevamente, etc; se producen así, vibraciones de la sangre y de las paredes ventriculares que, propagadas, constituyen la base física del primer ruido.

   Normalmente la válvula mitral se cierra discretamente antes que la tricuspidea, no percibiéndose ambos componentes por separado, por ser la diferencia de tiempo muy escasa. En circunstancias anormales puede aumentar esta diferencia y se perciben los dos componentes (desdoblamiento del primer ruido).Otras veces el cierre se produce con más fuerza, apareciendo un ruido más nítido y puro (refuerzo del primer tono).

  Segundo ruido

Coincide con el comienzo de la diástole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca. Es el resultado del cierre de las válvulas sigmoideas o semilunares (aórtica y pulmonar), y de la apertura de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral).

   Al igual que ocurre en el primer ruido, los dos componentes principales de este segundo ruido no son simultáneos en el tiempo, sino que ocurren con un escasa diferencia no perceptible. En condiciones anormales se puede acentuar esta diferencia, percibiéndose entonces separados (desdoblamiento del segundo ruido), esto ocurre porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede percibirse anormalmente un refuerzo del segundo tono análogamente como ocurre en el primero.

   En situaciones especiales, particularmente en pacientes pediátricos, el desdoblamiento del segundo tono es frecuente y normal. Además, el  desdoblamiento normal de T2 puede darse al auscultar pacientes adultos sin cardiopatía, asociándose a la inspiración. La explicación de este fenómeno está en relación con el descenso diafragmático que aumenta la presión intraabdominal (disminuyendo a su vez la intratorácica) y el incremento subsecuente del retorno venoso hacia cavidades derechas. Este aumento de volumen sanguíneo en el ventrículo derecho conlleva un mayor tiempo sistólico y un retraso en el cierre de la válvula.

   En caso de estenosis mitral o tricuspidea, podemos percibir la existencia del denominado chasquido de apertura (ruido concomitante con la apertura de las válvulas auriculoventriculares que normalmente no se oyen). Tienen las mismas características que el segundo ruido y se escuchan inmediatamente a continuación del mismo.

  Tercer ruido

   Se escucha en algunas ocasiones, generalmente en niños, en los que no suele señalar patología. Se trata de un ruido diastólico que ocurre después del segundo tono y tiene una frecuencia muy baja. Es causado por llenado brusco del ventrículo, debido a una velocidad de flujo aumentada, un volumen de sangre aumentado. Es incompatible con insuficiencia mitral o tricúspide. 

  Cuarto ruido

Es mucho menos frecuente y suele tener un significado patológico. Es un ruido presistólico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la vibración producida por la contracción auricular contra un ventriculo poco distensible. Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la punta.

  Silencios

   Los ruidos cardiacos normales están separados entre sí por silencios:

§  Pequeño silencio: entre el primero y el segundo tono. Coincide con la sístole ventricular.

§  Gran silencio: entre el segundo y el primero del ciclo siguientes. Coincide con la diástole ventricular.

   En circunstancias anormales, estos silencios pueden estar ocupados, hablando entonces de la existencia de un soplo cardiaco.

Ruidos respiratorios

Nombres alternativos

Ruidos pulmonares; Sonidos de la respiración

   Los ruidos respiratorios son los sonidos producidos por las estructuras de los pulmones durante la respiración.

      Consideraciones:

   Los ruidos pulmonares se escuchan mejor con un estetoscopio, lo cual se denomina auscultación.

   Los ruidos pulmonares normales ocurren en toda el área torácica, extendiéndose hasta por encima de la clavícula y la parte inferior de la parrilla costal. Con el uso del estetoscopio, el médico puede oír ruidos respiratorios normales, disminución o ausencia de ruidos respiratorios y ruidos respiratorios anormales.

   La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede significar:

• Aire o líquido alrededor de los pulmones (neumonía, insuficiencia cardíaca, derrame pleural)
• Incremento del grosor de la pared torácica.
• Demasiada insuflación de una parte de los pulmones (un enfisema puede causar esto)
• Disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones

   Hay varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro más comunes son:

• Estertores
• Roncus
• Estridor
• Sibilancias

Los estertores son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.

   Los roncus son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.

   Las sibilancias son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y a menudo se pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.

   El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira y generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta.

 Causas:

• Bronquitis aguda
• Asma
• Bronquiectasia
• Bronquitis crónica
• Enfisema
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño
• Neumonía
• Edema pulmonar
• Traqueobronquitis

                                                              

                                                    Tomado de: http://es.wikipedia.org

                                                             http://www.nlm.nih.gov

                                           Imágenes tomadas de :  https://www.google.com.do